Preneur d'assurances / proposant
Sexe *
Homme Femme
Date de naissance *
Etat civil *
Permis de séjour
Statut professionnel
...............................................................................
Indications générales
Date de début du contrat *
Mode de paiement *
Type d'habitation *
Statut *
Nombre de pièces *
Membres vivant dans le même ménage *
Type de construction *
Avez-vous subi des dommages au cours des 5 dernières années ? *
OUI NON
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Inventaire du ménage
Type d'inventaire (niveau d'équipement)
Couvertures désirées
Vol, dégâts d'eau, bris de glaces
Somme inventaire assurée
CHF 50'000.- CHF 100'000.- CHF 200'000.-
Autre somme inventaire assurée
Couvertures complémentaires
Produits surgelés Vol simple à l'extérieur Bagages Abus cartes de crédit
Responsabilité civile de particuliers
3 Mio 5 Mio
Personne seule Famille
Utilisation véhicules à moteur de tiers
OUI NON
Êtes-vous détenteur de chien ?
OUI NON
...............................................................................
Offre de protection juridique
OUI NON
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