Sexe *
 Homme Femme

Etat civil *
---CélibataireMarié(e)Séparé(e)Divorcé(e)Veuf(ve)

...............................................................................

Permis de conduire

Date permis de conduire * (JJ.MM.AAAA)

Type de permis *
 Permis d'élève conducteur A l'essai Définitif

Conducteurs *
 Conducteur unique Conducteurs du même ménage Autres conducteurs

Je souhaite que mon assurance entre en vigueur le *

Avez-vous subi des sinistres au cours des trois dernières années ? *
 OUI NON

Si oui, préciser les responsabilités et le montant en CHF

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Caractéristiques du véhicule

Plaques de contrôle (position 15 sur votre carte grise)

Numéro de matricule *(position 18 sur votre carte grise)

Marque et type *(position 21 sur votre carte grise)

Modèle et version *

Nombre de places

Homologation par type *(position 24 sur votre carte grise)

1ère mise en circulation *(JJ.MM.AAAA) (position 36 sur votre carte grise)

Km actuels *

Cylindrée/CV

Prix catalogue *

Valeur des équipements

Financement véhicule *
 Fonds propres Crédit bancaire Leasing

Garage à disposition *
 Non Au domicile Au travail

Utilisation du véhicule *
 A titre privé A titre privé et professionnel

Km parcourus par année *
 Jusqu'à 10 000 km Entre 10 000 et 20 000 km Plus de 20 000 km

...............................................................................

Choisissez les prestations d'assurance souhaitées

 Responsabilité civile Franchise CHF 0.- CHF 500.- Protection de bonus

 Casco partielle Franchise CHF 0.- CHF 200.-

 Casco intégrale Franchise CHF 500.- CHF 1 000.- Protection de bonus

 Assurance parking Protection occupants Renonciation au recours faute grave

Couverture phares
---Phares standardPhares Xenon

Mode de paiement *
---AnnuelSemestriel

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Offre de protection juridique
 OUI NON

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---PrivéeCirculationPrivée + Circulation

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