Preneur d'assurances / proposant Sexe * Homme Femme Votre Nom * Votre Prénom * Date de naissance * Etat civil * ---CélibataireMarié(e)Séparé(e)Divorcé(e)Veuf(ve) Adresse actuelle * NP-Localité * Nationalité * Téléphone* Permis de séjour ---CBLGAutre Votre Email * Profession actuelle * Statut professionnel ---employéindépendantau chômagefemme au foyer ............................................................................... Indications générales Adresse objet à assurer (si différent) NP-Localité objet à assurer (si différent) Date de début du contrat * Mode de paiement * ---AnnuelSemestriel Type d'habitation * ---Maison à une familleMaison à plusieurs familles Année de construction *
Preneur d'assurances / proposant
Sexe * Homme Femme
Date de naissance *
Etat civil * ---CélibataireMarié(e)Séparé(e)Divorcé(e)Veuf(ve)
Permis de séjour ---CBLGAutre
Statut professionnel ---employéindépendantau chômagefemme au foyer
...............................................................................
Indications générales
Date de début du contrat *
Mode de paiement * ---AnnuelSemestriel
Type d'habitation * ---Maison à une familleMaison à plusieurs familles
Année de construction *
Avez-vous subi des dommages au cours des 5 dernières années ? * OUI NON
Particularités et installations
Avec chauffage au sol Sans chauffage au plafond Sans toit plat Construction non massive Hydrant Bâtiment servant au propre logement
Autres particularités de l'habitation
Couvertures désirées Incendie Dégâts d'eau Forces de la nature Tremblement de terre
Somme d'assurance principale (Valeur de l'objet)
Autre somme d'assurance - (Spécifier svp. "Couvert à voiture, Garage, Cabanon de jardin etc."
Offre de protection juridique OUI NON
---IndividuelleFamiliale ---PrivéeCirculationPrivée + Circulation
À quelle adresse désirez-vous recevoir les offres ? ---Adresse actuelleNouvelle adresse
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Comment nous avez-vous connu ? ---Au travers du site internetMoteurs de recherchePublicité dans les journauxÀ la TVPublicité chez Migros et CoopSur FacebookGrâce un ami / une connaissanceDans les petites annoncesPar hasard en surfant sur InternetPar le bouche à oreilleNos agences en Suisse romandeSur un flyer / un dépliantDans un annuaireAutre
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