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Demande d’offre capital décès risque pur avec ou sans
Rente en cas d’incapacité de gain

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Capital décès risque pur désiré

Type de capital
 constant dégressif

Type de prévoyance choisi
 3a 3b

Rente annuelle en cas d'invalidité

Délai d'attente pour la rente en mois
 12 mois 24 mois

Libération du paiement des primes en cas d'incapacité de gain
 non 3 mois 6 mois 12 mois 24 mois

Date de début de l'assurance

Durée de l'assurance en années

Mode de paiement

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 OUI NON

Si oui, combien par jour ?

Si vous ne fumez pas, mais avez fumé dans le passé, à quelle date avez vous arrêté ?

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 OUI NON

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